2015年，中华医学会迎来百年华诞。回眸百年，中国现代医学在众多志士先贤的辛勤耕耘和努力探索下经历了启蒙、壮大、细化三个阶段，而作为外科学重要分支的胰腺外科学，其出现和发展正是我国现代医学与时俱进、精益求精的一个缩影。与其他疾病不同，在19世纪之前人们对胰腺的解剖和生理还知之甚少，更谈不上胰腺疾病的外科治疗了。随着相关领域研究的深入，现代医学逐渐揭开了胰腺这一重要人体器官的神秘面纱。1935年Whipple在总结前人经验的基础上成功地为1例壶腹癌患者进行了分期手术，标志着现代胰腺外科的开端。中国的胰腺外科兴起于20世纪50年代，至今不过半个多世纪的时间，总结回顾我国胰腺外科的发展历程，既是对前辈大师的追忆和缅怀，也是对后辈青年的激励和启发。

一、中国胰腺外科的酝酿与启蒙

当胰腺外科在西方悄然萌芽的时候，中国正处于战乱和动荡的年代，医学事业发展缓慢。新中国成立之后，百废俱兴。20世纪50年代，北京、上海等大的医疗单位先后开始了胰腺外科的尝试。当时肝胆管结石、门静脉高压症和外科感染性疾病在临床上最常见，而胰腺疾病只是普通外科领域内的少见病，急性胰腺炎和胰腺肿瘤的治疗仅在各医院散在出现，治疗手段简单，效果不佳。接下来“文革”的十年，外科的临床和科研工作又遭遇了很大阻力，处于停滞状态，这期间一直在坚持胰腺疾病研究的领军人物当属北京协和医院基本外科的曾宪九教授。

1951年曾宪九教授在北京协和医院实施了国内第1例胰十二指肠切除术，但并未公开报道。该病例的手术记录至今完整地保存在北京协和医院病案室，并在院史馆展出。3年后，浙江医科大学附属第二医院余文光教授对这一术式进行了首次报道。当时国内能够开展这种复杂的腹部大手术并取得成功的外科专家屈指可数。早在20世纪70年代，曾宪九教授便倡导成立协和胰腺疾病协作组，树立了中国开展疑难疾病多学科诊治团队模式的典范。他与病理科等其他多个科室合作，对胰腺癌的早期围胆管浸润的组织学特性、胰岛细胞瘤和胰岛增生的组织学鉴别、分泌多种肽类的胰岛细胞瘤的细胞成分等，进行了大量的基础医学研究，提出了一些独创见解。

北京协和医院是较早开展胰腺神经内分泌肿瘤，特别是胰岛细胞瘤研究和临床工作的单位之一，曾宪九教授自20世纪50年代起已积累了100多例胰岛细胞瘤的诊治经验［2］。他采用监测缺血再灌注损伤的方法确定肿瘤的部位及切除完全与否,取得了显著的效果，这项工作在当时已达世界先进水平。美国著名外科学家穆尔（F．D．Moore）教授评价道：曾教授报告了世界上胰岛细胞瘤的最大宗病例组之一；他运用了最尖端的现代化技术，使其临床诊断极其准确，病死率和并发症发生率很低，治愈率高；他是一位卓越的外科学家。

当时活跃在胰腺外科领域的还有黄萃庭教授、傅培彬教授、林言箴教授等。到20世纪80年代，中华医学会的学术活动逐步恢复，1983年10月召开的中华医学会第十次全国外科学术会议上，曾宪九教授当选为主任委员，黄萃庭教授、裘法祖教授、陈中伟教授、黄耀权教授任副主任委员，中国出现了专科分化发展的热潮。由于亚学科的不断发展，原隶属于中华医学会外科学分会的部分专业学组逐步发展成独立学科，专科学会随之相继建立。1980年成立了中华医学会骨科学分会，1981年成立了中华医学会泌尿外科学分会。当时困扰基本外科领域的两大突出难题：一是肝硬化门静脉高压症，一是肝胆管结石。这两种疾病发病率高，严重威胁患者的生命。然而各地因采取的治疗办法不同，效果各异，并且在基础研究上也存在问题，基层医生尤感困扰。曾宪九教授提出在外科学分会内成立专业学组的想法经中华医学会批准，外科学分会在全国最早成立了两个专业学组：胆道外科学组和门静脉高压症学组。学组组长分别由第三军医大学的黄志强教授和武汉同济医学院的裘法祖教授担任。发展胰腺外科事业一直是曾宪九教授的夙愿，1985年春，病重的曾宪九教授仍积极倡导和主持第一届全国胰腺外科专题大会的筹备工作。当会议5月底在厦门如期召开时，主任委员曾宪九教授却因病未能亲自前往，由他的学生北京协和医院的蔡力行医生代为作专题报告。会议进行过程中，曾宪九教授与世长辞。噩耗传来，大家共同起立为这位老主任委员默哀。至此，中国的胰腺外科医生开始以胰腺疾病研讨会的方式进行全国性的学术交流，建立了胰腺外科学组的雏形。

二、中国胰腺外科的确立和发展

1985年5月28至31日在厦门召开了第一届胰腺疾病专题研讨会，当时参加会议的只有几十人，在一个部队的招待所举行。会议就胰腺疾病的诊断方法，急性坏死出血性胰腺炎的治疗方法，胰腺癌的治疗问题，胰十二指肠切除术的术式改进，胰岛细胞瘤的诊断、术中定位及治疗效果等重要问题进行了经验交流和热烈讨论。这次会议标志着我国胰腺外科学术研讨会的开始［3］，会议讨论的内容极为广泛和深入，说明当时胰腺的各种疾病并不少见，很多单位对胰腺疾病开展了一系列的研究工作，取得了一定成绩。B超、CT、经皮肝胆管穿刺造影和经内镜逆行胰胆管造影等各种先进设备的应用，显著提高了胰腺疾病的诊断率。重症急性胰腺炎在当时被称为急性出血坏死性胰腺炎，病死率在50%以上，如何降低其病死率是亟待解决的问题。以往急性出血坏死性胰腺炎多采用内科保守治疗，外科手术的适应证仅是急性胰腺炎合并胆道疾病或急性上腹痛而诊断不明需开腹探查者，手术时机较晚，难以提高治愈率。在这次研讨会的发言和讨论中，多数学者对急性出血坏死性胰腺炎的治疗倾向于早期手术，即发病后24 h或36 h内进行手术，同时行“碟形”开放引流，遵循彻底清除胰腺坏死组织和保障充分引流的原则。成都第三人民医院的报告显示，未开展早期手术时患者的手术病死率达86.7%（13/45），采用早期手术的方针（1983年）后手术病死率降至23.5%（4/17）。经过近30年的探索，重症急性胰腺炎治疗的很多观点已经发生了颠覆性的改变，当时的认识和做法正说明了人类认识事物规律的曲折性。在本次会议中，关于胰腺癌的治疗着重讨论了胰十二指肠切除术的改进方法，以预防胰瘘和出血等严重并发症。当时胰瘘的发生率为5％～25%，病死率高达60%。因此，预防胰瘘是降低手术病死率的关键。此次会议明确提出，胰肠吻合口放置胰管内支架管引流以防止胰管开口阻塞、保持胰管流出道通畅是预防胰瘘的重要举措。但在胰肠吻合的方式上各家争论较大，当时主要采用胰肠端侧胰管空肠黏膜吻合法和胰肠端端胰腺套入空肠法，两种均有较好防止胰瘘发生的作用。此外，与会代表在胰岛细胞瘤的术中定位和如何判断是否完全切除方面进行了激烈讨论。

回顾第一届胰腺疾病研讨会，我们可以看到当时我国的胰腺外科虽然不如现在这样普及，但是研究领域已相当广泛，提出了一些具有代表性和共性的问题并在某些领域达到世界先进水平，但也有一些难题至今仍未解决。这次研讨会犹如一缕春风唤醒了人们对胰腺疾病的重视。在3年后的第二届胰腺疾病专题讨论会上，出现了胰腺疾病基础研究的专题，国内多家单位分享了在胰腺疾病的病理生理、免疫学和临床诊断方面的研究成果。随着重症医学在世界范围内的兴起，20世纪80年代后期全国多家医院建立了ICU，对重症急性胰腺炎虽然仍主张早期手术，但由于抗休克和积极治疗急性呼吸窘迫综合征，其早期病死率已有所下降。人们开始重视重症急性胰腺炎的国际诊断标准和预后判断指标，临床实践证明，国外的标准并不十分符合当时中国的国情，因此很多学者建议制定中国统一的标准。此外，在胰腺肿瘤的诊治方面，虽然也报道了一些进展，但总体的疗效仍难以令人满意。因而，此次会议组织成立了全国胰腺炎和胰腺肿瘤两个研究协作组，分别由上海瑞金医院的张圣道教授和中国医科大学附属第一医院的沈魁教授负责，标志着中国大规模的胰腺疾病协作研究的开始。

1990年5月，在昆明召开了第三次全国胰腺外科疾病专题讨论会，并成立了胰腺外科学组。这是继胆道和门静脉高压症学组之后成立的第三个专业学组，也是我国普通外科学事业发展的必然结果。多年来，随着实验诊断、影像诊断的进步及手术技术的普及和改进，我国胰腺外科的诊治水平有了明显的进步和提高，这一时期发表的一系列较高水平的论文便是对当时胰腺外科发展的最好见证。当然，不足之处也毋庸讳言，如急性胰腺炎的病理分型、诊断标准和手术指征的不统一，仍在很大程度上制约了其疗效的改善；胰腺癌早期诊断的问题尚未突破，导致其总体预后仍然很差等。胰腺外科学组的成立为将来攻克这些难题，推动学科发展带来了希望［5］。

三、中国胰腺外科的壮大与普及

胰腺外科学组成立之后，我国的胰腺外科事业进展迅速，全国性的胰腺外科研讨会每隔两年召开一次，成为我国胰腺外科界的一次盛会，同时也是中华医学会外科学分会的品牌性会议。自2002年第九届全国胰腺外科学术研讨会以来，每年参会代表均超过1 000人，中国的胰腺外科队伍逐渐壮大。

在重症急性胰腺炎诊断和治疗方面，随着临床资料的积累和总结，经历了8年的反复实践和辩论，中华医学会外科学分会胰腺外科学组在1992年第四届全国胰腺外科学术会议上提出了我国最初的《重症急性胰腺炎诊断和分级标准》；经过几年的基础研究、临床应用和充分交流，胰腺外科学组委托张圣道教授对该诊断和分级标准进行了修订，并于1996年第六届全国胰腺外科学术会议上广泛征求各方意见，经过进一步修改完善后进行了颁布。该方案结合了我国的重症急性胰腺炎的病因和发病特点，并参照美国亚特兰大第四届国际胰腺炎专题研讨会上提出的分类标准，至此我国急性胰腺炎的诊治开始进入了有统一标准可循的时代。20世纪90年代后期，重症急性胰腺炎诊治规范将急性胰腺炎分为轻型胰腺炎和重症胰腺炎，按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级和Ⅱ级，按病程分为急性反应期、全身感染期和残余感染期。治疗原则上，改变了原来重症急性胰腺炎尽早手术的观点，提出“个体化治疗”方案，即“对不同病程采用不同治疗”的观点，进一步提高了我国重症急性胰腺炎的治愈率。此后，随着对重症急性胰腺炎发病机制认识的深入，胰腺外科学组立足于循证医学证据，进一步制定了《重症急性胰腺炎诊治指南》，提出了重症急性胰腺炎的综合治疗体系，对于规范其治疗发挥了巨大作用。经过20多年的努力，我国重症急性胰腺炎的病死率已不足20%，中国的急性胰腺炎诊治取得了阶段性成果。

在胰腺癌诊断和治疗方面，随着人民物质生活水平的提高，全球胰腺癌的发病率和病死率逐年上升，大规模的临床流行病学调查结果显示，胰腺癌的发生与年龄、吸烟、酗酒和遗传等因素相关。但胰腺癌早期诊断困难和手术切除率低仍是其预后差的重要原因。1998年，北京协和医院在中国首次提出了胰腺癌高危人群的概念，并倡导建立胰腺癌诊治绿色通道以优化诊治流程，使得胰腺癌手术切除率由原来的29%提高到了35.5%。该成果后经数次大会交流和巡回报告，得到了国内同行一致认可，并向全国普及和推广，对提高我国胰腺癌的诊治水平发挥了重要作用。随着胰腺癌相关基础研究领域的进展，人们对胰腺癌的淋巴结转移和邻近器官侵犯等规律有了更深入的认识，保留幽门的胰十二指肠切除术、扩大的胰十二指肠切除术、区域性扩大切除术等多种改良的Whipple术式开始用于我国胰头癌的治疗，并积累了一定的经验。但各家报道的疗效差异较大，其安全性和适用性亦存在较大分歧。如何有效地预防胰瘘仍是胰腺外科学界一直探索的问题。浙江医科大学附属第二医院发明了捆绑式胰肠吻合技术，成为又一种减少胰瘘发生的吻合技术。这一时期一批学者开始重视标准化的胰头癌根治术，提出了胰头癌根治术的合理切除范围，明确了肿瘤残留和淋巴结转移是影响手术效果的重要因素，倡导规范化手术，积极开展综合治疗，以期提高生存率。2007年胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》，这是我国胰腺外科又一部规范性文献。2010年，《NCCN胰腺癌临床实践指南（中国版）》和中华人民共和国卫生行业标准化《胰腺癌诊断》相继出版，标志着中国的胰腺癌诊治进入标准化阶段。胰腺癌诊治的多学科协作团队模式成为国内外胰腺病专家一致推崇的共识。2010年北京协和医院成立了胰腺疑难疾病会诊中心，汇集了胰腺外科、消化内科、肿瘤科、放疗科、病理科、超声科、放射科等10个科室，充分发挥多学科协作优势，至今已完成以胰腺癌为主的多种胰腺疾病诊治上千例，既方便了患者就医，同时又促进了胰腺疾病专业化医师队伍的成长。随着胰腺癌发病率不断上升，全国各医院胰腺外科专业组如雨后春笋般争相成立，但在胰腺癌的治疗效果上差异很大。胰腺外科学组及时倡议建立专业化的胰腺外科队伍，并在国家十一五科技支撑计划和卫生部行业专项基金等项目支持下，建立了全国性数据和病例资料平台，完善了胰腺癌标本库的建设，进一步推进了我国胰腺癌的基础与临床研究，为转化医学在胰腺癌领域中的发展奠定了坚实的基础。

我国胰腺神经内分泌肿瘤的研究有我国自己的特色，特别是在胰岛细胞瘤的诊治方面，北京协和医院至今仍有世界上最多的一组病例。30年来我国的胰腺外科医生对神经内分泌肿瘤从陌生到认识，经过临床的反复实践，2008年在第十二届全国胰腺外科学术研讨会上通过了《胰腺神经内分泌肿瘤诊断和外科治疗指南（草案）》，进一步推动我国胰腺神经内分泌肿瘤的发展。

我国一直缺乏慢性胰腺炎诊断和外科治疗方面的系统、大宗的研究报告。近年来出现了有关慢性胰腺炎的流行病学报告。早期的病例一般在消化内科诊治，可以通过内镜放置胰管内支架，进行胰管镜取石，只有出现胰管扩张或胰腺肿块无法与胰腺癌鉴别时才考虑外科治疗。为了规范慢性胰腺炎的外科治疗，2008年中华医学会外科学分会胰腺外科学组在第十二届全国胰腺外科学术研讨会上发布了《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》，历经两届胰腺外科学术研讨会的反复讨论、修订，于2009年予以颁布，对提高我国慢性胰腺炎的诊治水平具有重要意义。

我国的胰腺移植起步较晚，20世纪80年代初我国开始有学者报道胰腺移植治疗糖尿病的方法。早期主要采用胰管填塞的节段性胰腺移植，至20世纪90年代末多应用膀胱引流的外分泌处理方法，近年来则主张行肠内引流［15］。然而受胰腺移植手术复杂、供体短缺及术后排斥反应等方面的限制，其普及和发展尚存在困难。目前我国的胰腺移植处于低谷，有待于手术技术和免疫学的发展及社会伦理法制的完善。

20世纪后半叶，新器械和新技术的发展也带动胰腺外科手术技术和手术方式的变革。19世纪末，传统的开腹手术奠定了现代外科学的发展；20世纪80年代，腹腔镜手术在普通外科的应用标志微创外科取得了突破性进展；21世纪，以Da Vinci为代表的手术机器人进入外科领域，因具有全新的理念和优势，将是外科发展的又一次革命。手术机器人在很大程度上突破了腹腔镜技术发展中的一些限制，在微创的前提下使复杂手术的可行性、精确性得到显著提高，使腹腔镜技术得到更高的传承，有力地推动了微创外科的发展。

四、中国胰腺外科的展望

慎终追远，以史为鉴，传承经典，再造辉煌。我国的胰腺外科历经近半个多世纪的发展，在胰腺肿瘤、急慢性胰腺炎及胰腺移植等多个分支领域取得了长足的进步。这是众多解剖学家、病理学家与外科学家等长期不懈努力和艰辛探索而取得的成就。21世纪，胰腺外科的发展面临着新的挑战，数十年来遗留的历史性难题摆在了每位胰腺外科医生的面前。循证医学和转化医学的出现和发展，让我们看到了希望的曙光。

孟子曰：无以规矩，不成方圆。古今中外的历史事实、我国现代医学的发展历程及胰腺外科的发展史都证明了，标准化和规范化是推动胰腺外科持续发展的源动力，是提高我国胰腺外科诊治水平的关键举措。在胰腺外科未来的工作中应注重以循证医学的客观证据为基础，不断地实践并完善临床诊治相关流程与指南，传承百年精髓，再谱医学华章。同时，随着转化医学的理念深入人心，开展胰腺疾病诊断和综合治疗的转化医学研究，实现胰腺基础研究成果快速向临床转化，将成为解决当前胰腺外科领域中诸多问题的又一重要手段。相信广大胰腺外科同仁通过充分发挥循证医学和转化医学两把“利剑”的作用，披荆斩棘，锐意进取，不断探索新的诊治方法，推进规范化诊治流程，我国的胰腺外科将会创造出更加辉煌的成就和未来。

引用本文：赵玉沛．中国胰腺外科的发展与展望．中华外科杂志，2015，53（1）：7-10．