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肺炎的历史解读

时间:2020-06-10 点击:227

在医生的眼中,肺炎是由各种生物学因素或理化因素引发的发生在肺部的炎症;在公众的眼中,肺炎是出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状的疾病普通人几乎都有过感冒生病的经历,但很少有人对感冒惊慌失措。偶患肺炎,也会觉得到医院输液、打针等治疗就可以痊愈。但是2003年发生在中国的非典型肺炎(严重急性呼吸道综合症,Severe Acute Respiratory Syndromes,SARS)和2020年新型冠状病毒肺炎(2019-nCoV acute respiratory disease),使人们因肺炎不寒而栗。由最初的不知情到感到恐慌,以至于引发全世界的关注,新型冠状病毒肺炎被世界卫生组织确认未“国际关注的突发公共卫生事件(Public Health Emergency of International Concern,简称PHEIC)”,并将新型冠状病毒所致的疾病命名为“COCID-19”。


认识疾病



在人类社会早期, 人们对于疾病的认识是模糊的,在无法合理解释疾病产生原因的情况下,人类把疾病归结为神灵的惩罚或魔鬼的侵附。这样的认识在远古时期的东西方均曾留下记载,这一时期,巫医治病,祈祷神灵,成为人们维系健康的寄托。


随着哲学思想的萌芽和发展,经验哲学在朴素唯物主义哲学指导下, 坚持从人体自身和疾病实体的物质性和运动性出发,寻找疾病的原因,探寻疾病的本质, 医学逐渐战胜了先前占统治地位的神灵致病说,将人们从巫术中解放出来,而原始、零散、有效的医药知识经哲学的概括, 初步得到系统的总结和升华,医学逐渐形成为一门学科。疾病成为医学需要面对的首要问题。


超越神灵阶段,人们对疾病的初期认识主要来自生活观察和医者经验,这时期症状成为划分疾病的主要依据,因此发热、咳嗽、疼痛等临床常见的表现,既被视作疾病的症状,也被视作疾病的诊断结果。疾病,即身体产生了异常。异常与正常相对。对于人类的身体来说,正常者即是生理状态的良好状态,器官可以行使正常的生理功能。异常者则是生理状态发生改变,这些改变可能来自身体内部,也可能来自身体外部,但无一例外地都致使器官无法行使正常的生理功能,于是便产生了疾病。


实际上,肺炎既不是新型疾病,也不是罕见疾病。早在古希腊时代,著名医学家希波克拉底(Hippocrates,公元前 460 -公元前 370)就为我们留下了关于肺炎的记载。希波克拉底创立了四体液病理学说,认为身体的功能由四种体液决定:血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁,而地、水、火、风四种原始本质的不同配合构成了四体液的物质基础。四体液平衡则人体健康,四体液失衡则疾病发生。



希波克拉底的病理学思想基于体液变化,体液不调可以由各种因素引起,先天的、意外的、或自然现象造成。希波克拉底认识到鼻炎、喉炎、肺炎等呼吸道疾病,并将带有胸痛症状的疾病归为肺周围炎,使用perioneumonia这一名词专门指代这种疾病。希波克拉底认为肺周围炎的典型症状是高热 、单侧胸痛或双侧胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、痰中带血或呈青灰色,出现稀薄痰或泡沫痰。他还指出肺炎是由黏液造成的,黏液由头部降下,变成脓,脓与身体内的血块或黏液块积聚,形成结节,结节可以形成空洞。认识到老年人常出现呼吸困难,伴有咳嗽的炎症。患发热的病人,出汗以后而不退热者,预后不良,常常预示病人衰竭,因为身体丧失了大量的液体。


作为一位勤于观察、经验丰富、辩证思维的伟大医学家,希波克拉底认为绝大多数疾病都具有自限性, 比如肺周围炎通常在第7日症状开始减轻。希波克拉底提出疾病的治疗原则是不要妨碍疾病的自然变化过程,医生的首要任务是通过各种手段提高病人的自然治愈力。


了解疾病


继希波克拉底之后,古罗马医学家 Aretaeus对肺周围炎作了进一步研究 他认为单纯的肺周围炎患者,常常出现胸部的压迫感,胸痛不明显,但如果伴有肺黏膜炎发生,因为黏膜与胸壁粘连,就会造成胸痛加重,并出现呼吸困难。由于病人呼吸急促,不得不张嘴呼吸,因此常常口干咽干,咳嗽剧烈,严重者神志不清。


经历中世纪的黑暗时期之后,文艺复兴掀起了西方医学快速发展的浪潮。在以艺术为先导的时代,艺术家为了艺术走向人体解剖,推动了医学史上人体解剖学的建立。人体解剖学以研究人体器官的正常结构为首要任务,人体器官的位置和毗邻关系成为人体解剖学的重要研究内容。在明确了人体器官的结构之后,接下来的任务是解释这些器官的功能,于是催生了人体生理学。人体解剖学和人体生理学成为基础医学中最先发展起来的学科,这些学科的新发现为临床医生了解疾病提供了新的理论知识。伴随临床医生对疾病的不断深入了解,基础医学的各个学科也在不断发展。


17 世纪荷兰临床医学家T. Sydenham(1624-1689)对肺炎的认识进一步深入。T. Sydenham指出肺周围炎与胸膜炎属于相同的疾病,肺周围炎侵犯肺实质的范围更广泛一些。T. Sydenham还报告了假肺周围炎,认为假肺周围炎好发于中老年的肥胖患者,病人通常有饮酒的嗜好 。Sydenham 的学生J. Huxham 写下著作《论热病》(Essay on fever , 1775),他在书中给出胸膜炎、胸膜肺周围炎、假肺周围炎和肺周围炎等不同的诊断名称,指出不同类别肺炎的临床特征,如假肺周围炎病人发热轻微;胸膜肺周围炎的突出症状是胸前区剧痛和压迫感、高热 、咳嗽 、咯血, 并伴有呼吸困难。18 世纪英国著名临床医学家 H . Boerhaave (1668-1738)在著作《箴言》(Aphorismi , 1709)中,描述了两种肺周围炎:一种发生在肺动脉末端,另一种发生在肺支气管内。Boerhaave的认识很可能是医学史上对大叶肺炎和小叶肺炎的最早区分。18世纪英国另一位临床医生W .Cullen(1710-1790)将所有胸部的炎症都视为同一种疾病,认为这些胸部疾病虽然存在一些临床症状的差别,但疾病的本质没有差异。以上这些成就均来自临床医生对肺炎的贡献。


在基础医学与临床医学之间需要连接的纽带,诞生于18世纪的器官病理学完成了这一历史使命。意大利病理解剖学家 G .B . Morgagni (1682 -1771)创建了这门学科。如今病理学已经成为基础医学中不可缺少的一门学科。通常情况下,病理学分为病理解剖学、临床病理学、病理化学和实验病理学,其中病理解剖学简称病理学,它的主要任务是揭示器官、组织、细胞的形态改变,从这些形态改变阐明疾病的发生和发展规律。Morgagni根据毕生的解剖学研究和临床经验,将病人生前的临床表现与死后的病理解剖联系起来,建立了器官改变导致临床症状的诊断思维,从疾病的位置寻找疾病的原因,的名著《论疾病的位置与原因》开启了西医诊断疾病的新模式。Morgagni指出,正常解剖学是病理解剖学的基础,只有掌握了正常的生理解剖才能理解病理解剖的意义。对于临床医生来讲,还必须掌握病人的临床病史,将三者结合起来,才能对疾病做出正确的诊断。Morgagni对肺炎患者死后的尸体进行解剖,发现病人的肺脏发生了实质性改变, 质地象肉一样。Morgagni还观察到肺炎患者胸膜粘连的现象,从病理学的角度区别了肺炎和胸膜炎。


19 世纪后 30 年细菌学飞速发展,大部分致病细菌被发现。法国微生物学家 L .Pasteur(1822-1895)、德国细菌学家 R. Koch(1843-1910)、俄国生物学家麦奇尼科夫(E. Metchnikoff)成为这一时期最著名的医学人物。他们不仅发现了炭疽杆菌 、霍乱弧菌、结核杆菌等致病细菌,更重要的是建立了细菌的体外培养方法,建立了微生物学法则,确定了判断致病微生物的原则。这些先驱者的贡献推动了医学微生物学的发展,使临床医生可以对肺炎这样的疾病作出病原学诊断。从此以后,集合病因诊断、病理诊断、病位诊断和临床表现的临床综合诊断思想逐步建立起来。


面对疾病



诊断工具和诊断技术的发明,使人类在发现疾病的道路上越走越快。显微镜、听诊器、X线机、B超机、CT、MRI、内窥镜、DNA技术、基因检测,影像学技术和生物化学技术使临床医学如虎添翼。人类不仅能够发现肉眼看不见的细菌,而且可以发现比细菌更小的微生物,诸如病毒。2003年和2019年中国暴发的非典型肺炎的病原体均属于冠状病毒科(Coronaviridae)冠状病毒属(Coronavirus)的冠状病毒。当人类貌似进入对疾病无所不知、无所不能的时代,现实仿佛与人类开了个莫大的玩笑。医学进步得越快,遭遇的疾病也越多;医学的手段越先进,疾病也变得越来越狡猾。人类与疾病陷入无休无止的博弈中。


疾病与人类相伴,医学伴随人类痛苦的最初表达和减轻疾病痛苦的最初愿望而产生。历史上面对疾病的发生,人类经历了无知与无奈。当确认某些疾病存传染性时,人类的本能反应是逃亡。在无数次的无序逃亡中,在与疾病对峙的恐惧中,人类慢慢积累了经验,从绝望中找到了办法。13世纪从麻风病的逃亡中,诞生出隔离制度;14世纪从鼠疫的逃亡中,诞生出海港检疫制度;15世纪从梅毒的流行中,找到了愈创木。即使在没有特效药物的情况下,人类在不同时期都掌握了与疾病抗争的不同办法。


古希腊时期, 按照希波克拉底的四体液理论,当肺周围炎病人疼痛剧烈时可以施以放血来减轻疼痛。催吐是古人常用的治疗方法,18 世纪时酒石酸锑仍然是最受医生欢迎的催吐剂 , 并被看作是治疗肺炎的最有效药物 。退热疗法是有效的对症治疗 , 在阿司匹林被发现以前,煤焦油水和金鸡纳树皮是医生经常使用的退热药。20 世纪抗生素和磺胺药的发明为人类带来希望。1928 年 A . Fleming 发现青霉素,1935 年G. Domagk 发明磺胺药百浪多息,1944 年 S.A. Waksmann发明链霉素 , 1947 年发现氯霉素 , 1948年发现金霉素,此后四环素 、土霉素等抗生素陆续应用于临床,细菌性肺炎在抗生素面前被人类打退。自1963年第一种抗病毒药物碘苷获得批准以来,已有90余种、13类抗病毒药物投入临床。自牛痘疫苗发明以来,各型疫苗(包括肺炎疫苗)的研发,以及临床上各种支持疗法的应用,提高了肺炎的治疗效果,使人类有了更多的方法对抗肺炎。但就在人们以为传染病的危险已经远离人类而去的时候,疾病卷土而来,就像当前流行的的新冠肺炎一样,看似寻常的肺炎携裹不寻常的病原,来到人类面前宣战。


如何应对这种局面?今天的社会距离远古时期已经发生了翻天覆地的变化,疾病的流行以前所未有的速度传播和扩散,波及的人群和受累的区域可以在短时间内剧增和扩大。疾病已不再单纯的医学问题,医学与经济、文化、国家和社会日趋发生紧密的联系。疾病不仅仅是医生和科学家的事情,也是政治家和经济学家的责任,疾病具有国家和全球的重要属性。


今天当新冠肺炎发生时,当认识到疾病具有传染性时,公众的第一反应不该是逃离,而应是留下。坚持留守疫源地,把传染控制在最小的范围内,最大限度的减少交叉感染。同时,积极寻找病源,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群。在专业诊治方面,相信医学专家;在社会防控方面,配合国家政府;在具体执行方面,做到自觉和自律。


因此,疾病不仅是对国家的医学水平的考验,也是对国家决策能力的考验;不仅是对法律法规执行力的考验,也是对每个公民的道德考验。


诚如古希腊人所言,“健康是人类的最大美德”,这句话值得我们每个人深思。



此文为香港《明报月刊》(2020年3月《从医学的历史谈肺炎》)中文简体版,内容略有修改。原文发表于北京大学科学技术与医学史系公众号-甄橙。

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